Ronco e apneia do sono: causas, riscos e tratamento

Se você ou alguém que você ama ronca alto, fique atento. O ronco não é apenas um barulho inconveniente que atrapalha o sono de quem está ao lado; ele pode ser o principal indicativo de um problema de saúde mais sério: a apneia obstrutiva do sono (AOS), o tipo mais comum de apneia do sono.

Essa condição prejudica consideravelmente a qualidade do sono, ocasionando cansaço diário que afeta a memória e a concentração, além de ter efeitos negativos sobre o sistema cardiovascular, aumentando as chances de desenvolver pressão alta e de eventos como infarto e acidente vascular cerebral (AVC).

Se você ronca, suspeita que pode ter apneia do sono e deseja entender mais sobre a doença e conhecer as opções de tratamento, continue a leitura: explico tudo em detalhes.

Qual médico trata ronco e apneia do sono?

O otorrinolaringologista é um dos especialistas mais preparados para cuidar do ronco e da apneia obstrutiva do sono. A medicina do sono, por sua vez, é uma área de atuação bastante ampla que engloba outras especialidades como pneumologia, neurologia, psiquiatria e cardiologia, e muitas vezes o acompanhamento é feito em equipe.

Meu nome é Camila Mutai e sou otorrinolaringologista. Acredito que dormir bem é um dos pilares da saúde e do bem-estar, e estou disposta a ajudar você e quem você ama a cuidar do ronco e da apneia do sono.

Dra. Camila Mutai

Otorrinolaringologista (CRM-SP 150.604 · RQE 67.061), com foco em cirurgia do nariz e da face. Fiz faculdade e residência na USP e formação complementar em cirurgia plástica facial também na USP. Atendo em Moema, São Paulo.

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O que é apneia do sono?

A palavra apneia significa “sem respiração”. No contexto do sono, ela descreve um evento em que o fluxo de ar da respiração cai 90% ou mais, podendo parar totalmente, por pelo menos 10 segundos.

Existem três tipos principais de apneia:

1. Apneia obstrutiva: ocorre porque a via aérea, ao nível da garganta (faringe), sofre um colapso e se fecha. Neste tipo de apneia, há um esforço por parte dos músculos respiratórios, que tentam vencer essa obstrução sem sucesso. É o tipo mais comum de apneia e está ligada ao ronco.
2. Apneia central: a respiração para porque o cérebro deixa de enviar, por alguns segundos, o comando para os músculos respiratórios. A garganta está aberta e não há esforço para respirar durante a pausa. Entre as causas mais comuns estão a insuficiência cardíaca, o uso de alguns medicamentos (ex.: opioides), doenças neurológicas como o AVC e, de forma passageira, a adaptação a grandes altitudes. O tratamento é voltado para a causa e costuma ser conduzido por outros especialistas, como o cardiologista, o neurologista ou o médico do sono.
3. Apneia mista: começa como central e termina como obstrutiva, com o esforço respiratório reaparecendo na segunda parte do evento.

Adendo: em algumas pessoas, apneias centrais podem surgir no início do tratamento com CPAP, a chamada apneia emergente ao tratamento. Costumam ser passageiras e tendem a desaparecer em 4 a 8 semanas de uso.

Neste artigo, sempre que eu falar em apneia do sono estarei me referindo à apneia obstrutiva do sono (AOS), que é o nosso assunto principal.

O que é o ronco e por que ele ocorre?

O ronco é o som áspero e vibratório que surge quando o ar encontra resistência para passar pela garganta durante o sono. Ele é causado pela vibração dos tecidos moles da garganta, sobretudo o palato mole (a parte móvel do “céu da boca”) e a úvula (a “campainha”), que relaxam durante o sono e vibram com a passagem do ar.

É importante ressaltar que nem todas as pessoas que roncam têm apneia do sono. Quando o ronco acontece sem pausas na respiração, chamamos de ronco primário. Por outro lado, quase todo paciente com apneia obstrutiva do sono ronca.

Quantas pessoas sofrem com ronco e apneia?

A apneia do sono é uma doença bastante comum. Estima-se que quase 1 bilhão de pessoas no mundo tenham algum grau de apneia obstrutiva do sono.

No Brasil, um estudo de referência feito com mais de mil moradores da cidade de São Paulo, que dormiram uma noite no laboratório do sono, encontrou apneia do sono em cerca de um terço dos adultos.

Tanto o ronco quanto a apneia são mais comuns em homens: a apneia é de 3 a 5 vezes mais frequente neles, mas essa diferença diminui depois da menopausa. A chance de ter apneia também aumenta com a idade.

O que acontece na garganta durante a apneia?

A apneia acontece porque a garganta, que funciona perfeitamente durante o dia, perde a sua sustentação durante o sono.

Em humanos, a laringe (onde ficam as cordas vocais) fica mais baixa no pescoço do que em outros mamíferos. Essa posição favoreceu o desenvolvimento de uma fala complexa, mas tem um custo: a faringe, o tubo que liga o fundo do nariz e da boca à laringe, ficou mais longa. Além disso, a faringe é formada só por músculos e mucosa, sem osso ou cartilagem para sustentá-la, ao contrário da laringe e da traqueia logo abaixo. Por isso, quando esses músculos relaxam durante o sono, as paredes moles da faringe podem se aproximar e fechar a passagem do ar. E, quanto mais longa a faringe, mais vulnerável ao colapso ela se torna.

O fechamento da via aérea é o resultado de uma batalha perdida entre as forças que tentam manter a garganta aberta (principalmente os músculos dilatadores, como o genioglosso) e as forças que tentam fechá-la (principalmente a pressão negativa da inspiração).

Os principais fatores envolvidos nesse colapso são:

• O fator espaço (anatomia): a gordura acumulada ao redor do pescoço, amígdalas grandes, língua volumosa ou uma mandíbula mais para trás deixam o “tubo” da faringe mais apertado.
• O fator sucção (pressão negativa e efeito Bernoulli): pense em tentar sugar um líquido por um canudo muito fino. Quando a garganta está estreita, o ar acelera para passar e cria uma pressão negativa que puxa as paredes moles para dentro. O colapso parcial gera o ronco e, se for total, a apneia.
• O fator muscular e o controle da respiração: em algumas pessoas, os músculos que mantêm a garganta aberta respondem menos durante o sono, ou o controle da respiração pelo cérebro é mais instável, o que favorece os episódios de apneia.

Quais as causas e agravantes da apneia do sono?

Explicados os mecanismos que levam ao evento da apneia, fica mais fácil compreender todas as possíveis causas da apneia obstrutiva do sono (AOS):

• Excesso de peso, o principal fator de risco, sobretudo se houver acúmulo de gordura no pescoço.
• Amígdalas grandes, língua volumosa ou palato e úvula alongados.
• Formato da face, como mandíbula posicionada mais para trás (retrognatia) ou maxila pouco desenvolvida.
• Nariz entupido, por desvio de septo, aumento dos cornetos, rinite ou outras doenças nasais.
• Idade e genética.
• Álcool e alguns medicamentos.
• Tabaco e refluxo faringolaríngeo.
• Posição ao dormir: em muitas pessoas a apneia surge ou piora quando se dorme de barriga para cima.

O ciclo vicioso da apneia: dessaturação, microdespertar, fragmentação

Durante cada episódio de apneia, o nível de oxigênio no sangue cai (dessaturação) e o cérebro provoca um microdespertar (uma interrupção breve do sono, que dura entre 3 e 15 segundos, sem que a pessoa chegue a acordar totalmente) para recuperar a força dos músculos e reabrir a passagem do ar. O paciente não se lembra nem toma consciência desses despertares, mas eles fragmentam o sono em muitos pedaços, reduzindo o sono profundo. É por isso que a apneia causa tanto cansaço e sonolência durante o dia.

Apneia do sono é perigosa?

A apneia do sono, quando não é tratada, pode sim trazer riscos à saúde: ela está associada a maior risco de pressão alta, arritmias, infarto, AVC e diabetes. Além de provocar os microdespertares, as repetidas quedas do oxigênio no sangue ativam o sistema nervoso simpático (adrenalina), geram um estresse oxidativo que agride as células dos vasos sanguíneos e aumentam a inflamação, favorecendo o surgimento destas doenças.

Quem tem apneia corre o risco de morrer dormindo? Na prática, não. Morte em decorrência direta de um episódio de apneia é um evento extremamente raro, pois o cérebro provoca um microdespertar que retoma a respiração. Parar de respirar e não voltar mais não deve ser uma preocupação de quem tem apneia. O que preocupa, no entanto, é o efeito acumulado ao longo dos anos sobre o coração: a morte súbita de causa cardíaca é mais frequente em quem tem apneia, sobretudo acima dos 60 anos e na apneia mais grave. Na apneia grave, o uso do CPAP reduz a mortalidade cardiovascular para níveis próximos aos de quem não tem apneia.

Como saber se o ronco é apneia?

O sinal mais típico é o ronco alto acompanhado de pausas na respiração percebidas por quem dorme junto. Por isso, é muito importante que o(a) parceiro(a) de quarto venha à primeira consulta.

Os sintomas mais comuns da apneia do sono são:

• Ronco alto e frequente
• Pausas na respiração, engasgos ou sensação de sufocamento durante o sono
• Cansaço e sonolência durante o dia, mesmo depois de uma noite inteira na cama
• Dificuldade de concentração, irritabilidade e falhas de memória
• Dor de cabeça ao acordar
• Acordar várias vezes à noite para urinar

O que esperar de uma consulta para avaliação de apneia do sono?

O otorrino pergunta sobre o sono, o ronco, o cansaço durante o dia e a saúde em geral e, sempre que possível, ouve também o relato de quem dorme junto. Podem ser aplicados questionários curtos, que ajudam a estimar a chance de apneia e o grau de sonolência diurna.

No exame físico são observados peso, circunferência do pescoço, nariz, boca, amígdalas, língua, posição da mandíbula e formato da face. Ele é completado pela nasofibrolaringoscopia, que avalia o nariz e a garganta por dentro.

Quais exames o médico pode pedir para avaliar o ronco? O principal é a polissonografia, que confirma o diagnóstico e mede a gravidade. Em alguns casos, principalmente quando se pensa em aparelho intraoral ou em cirurgia, podem ser pedidos também exames de imagem como a tomografia de face e a sonoendoscopia (endoscopia da garganta durante um sono induzido por medicação, que mostra onde ela se fecha).

Como é feito o diagnóstico da apneia do sono?

O diagnóstico leva em conta os sintomas do paciente e o resultado da polissonografia, o exame padrão-ouro para detectar a apneia do sono. Durante a noite, ela registra o sono, a respiração, o oxigênio no sangue, o ronco e os movimentos.

Os sintomas que contam para o diagnóstico são:

• cansaço, fadiga, sonolência durante o dia;
• ronco com engasgos, respiração ofegante ou sensação de sufocamento durante o sono;
• ronco ou pausas na respiração testemunhados por quem dorme junto.

Durante a consulta, o médico deve investigar a possibilidade de estes sintomas terem outras causas, como outros distúrbios do sono, doenças clínicas, uso de medicações ou outras substâncias. Se houver outra causa, eles não contam para o diagnóstico da apneia do sono.

Na polissonografia, três tipos de evento respiratório contam para o diagnóstico:

• Apneia: a respiração para ou quase para (redução de 90% ou mais no fluxo da respiração) por pelo menos 10 segundos. Pode ser obstrutiva ou mista.
• Hipopneia: redução de pelo menos 30% no fluxo da respiração, por pelo menos 10 segundos, acompanhada de queda no oxigênio ou microdespertar.
• RERA: esforço respiratório crescente que dura pelo menos 10 segundos e ocasiona um microdespertar.

O paciente tem apneia obstrutiva do sono (AOS) confirmada se apresentar:

• De 5 a 14,9 eventos respiratórios por hora, desde que acompanhados de um dos sintomas acima
• 15 ou mais eventos respiratórios por hora (sem a necessidade de sintomas relatados – aqui o índice por si só já fecha o diagnóstico de apneia do sono)

A gravidade da apneia é medida pelo índice de apneia e hipopneia (IAH), que conta quantas apneias e hipopneias acontecem por hora de sono:

Qual o tratamento para ronco e apneia?

Existem diversos tratamentos para apneia do sono, que devem ser individualizados para cada paciente. A escolha depende da gravidade da apneia, dos sintomas e, principalmente, do local e da causa da obstrução. Na maioria das vezes, a melhor resposta vem da combinação de medidas.

Algumas dúvidas frequentes sobre tratamento de apneia:

• Existe remédio para apneia do sono? Até hoje, não existe um remédio que trate a apneia obstrutiva de forma consistente.
• Qual o melhor exercício para apneia? Qualquer atividade física que ajude na perda de peso traz benefícios. Exercícios diários para a língua, palato mole, bochechas e respiração, orientados por um fonoaudiólogo (terapia miofuncional) podem tratar casos selecionados.
• Qual a melhor posição para dormir? Em muitas pessoas, a apneia piora de barriga para cima, e dormir de lado pode amenizá-la. Mas os resultados dessa medida sozinha são inconsistentes, por isso ela costuma ser recomendada com outros tratamentos.
• Adesivos / dilatadores nasais melhoram o ronco? Os dilatadores nasais podem melhorar o ronco e a qualidade do sono em algumas pessoas, mas não tratam a apneia.

Como funciona o CPAP?

O CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) é um aparelho que envia ar com pressão para a via aérea por meio de uma máscara, mantendo a garganta aberta durante o sono e eliminando as pausas na respiração. É o tratamento padrão-ouro para a apneia moderada a grave e deve ser indicado após avaliação com polissonografia.

Considera-se boa adesão usar o aparelho mais de 4 horas por noite, em mais de 70% das noites, mas quanto maior o uso, maior o benefício. A pressão ideal é individual e definida em um exame de titulação, feito no laboratório do sono ou em casa, com um aparelho automático.

Os incômodos mais comuns, como boca seca, nariz ressecado, sangramento nasal e vazamento de ar, costumam ser controlados com ajuste da máscara, umidificação e tratamento do nariz.

O CPAP pode parecer difícil de usar à primeira vista, mas o acompanhamento nas primeiras semanas ajuda na adaptação, e muitos pacientes têm uma melhora notável na qualidade do sono.

O uso do CPAP é para sempre? O CPAP controla a apneia apenas enquanto é usado e, dependendo do grau de apneia, pode ser a única opção de tratamento eficaz. Alguns pacientes, no entanto, podem se beneficiar da associação com outros tratamentos, como perda de peso ou cirurgia, por exemplo, reduzindo a pressão necessária no CPAP ou mesmo eliminando a necessidade do seu uso, ainda que temporariamente.

Como funciona o aparelho intraoral para ronco?

O aparelho intraoral é uma placa usada durante o sono que avança e estabiliza a mandíbula para a frente, aumentando o espaço da garganta.

Ele é indicado principalmente para o ronco sem apneia (ronco primário) e a apneia leve, e também pode ser uma opção na apneia moderada a grave para quem não se adapta ao CPAP. A resposta varia entre pacientes, sendo superior em jovens sem sobrepeso. Conhecer o local da obstrução através da sonoendoscopia pode ajudar a prever quem vai se beneficiar.

• Feito sob medida: o aparelho é confeccionado por um dentista com experiência em odontologia do sono, a partir do encaminhamento médico. Os modelos individualizados e reguláveis têm melhores resultados do que as placas de ronco compradas prontas.
• Ajuste aos poucos: o avanço da mandíbula é aumentado gradualmente, em consultas a cada 15 a 20 dias, até a posição ideal. Depois disso, o médico pode pedir uma nova polissonografia com o aparelho para avaliar a resposta.
• Uso contínuo: o aparelho não corrige a causa de forma definitiva. Ele trata a apneia enquanto é usado. Revisões periódicas são importantes.
• Efeitos colaterais: salivação ou boca seca durante a noite e desconforto nos dentes, na gengiva ou na articulação da mandíbula (ATM), em geral contornáveis com ajustes. A longo prazo, podem surgir pequenas mudanças na mordida, por isso o acompanhamento com o dentista é fundamental.
• Nem todos podem usar: doença ativa na gengiva, disfunção grave da articulação da mandíbula (ATM) e apneia central contraindicam o aparelho. Tratamento ortodôntico em andamento, presença de poucos dentes e nariz muito obstruído podem limitar o resultado.

Exercício para ronco funciona? A terapia miofuncional

Sim, em pacientes selecionados. A terapia miofuncional orofacial é um tratamento feito pelo fonoaudiólogo, com exercícios diários para a língua, o palato mole, as bochechas e a respiração. Eles melhoram a força e a coordenação dos músculos da garganta e reduzem o fechamento da via aérea durante o sono.

• Quem mais se beneficia: adultos jovens, sem obesidade, com ronco primário ou apneia leve a moderada, predomínio de hipopneias sobre as apneias e dessaturações leves na polissonografia e perfil disciplinado e comprometido com os exercícios.
• Associada a outros tratamentos: facilita a adaptação ao aparelho intraoral, melhora a adesão e a qualidade de vida de quem usa CPAP e ajuda na recuperação depois das cirurgias.

Existe cirurgia para ronco e apneia? Qual a melhor?

Sim, existem cirurgias para ronco e apneia, mas não existe uma cirurgia que seja a melhor para todos. A escolha depende do local onde a via aérea se fecha, da gravidade da apneia, do peso, do formato da face e da garganta e do tamanho das amígdalas. Por isso, a avaliação pelo otorrino é essencial antes de qualquer indicação.

De forma geral, os procedimentos se dividem em:

• Procedimentos no palato para o ronco: feitos no consultório, com anestesia local ou tópica, como a injeção no palato (injeção roncoplástica) e a radiofrequência. Eles enrijecem o palato mole e reduzem a vibração. São indicados principalmente para o ronco sem apneia ou para a apneia leve.
• Cirurgias da garganta: feitas no hospital, sob anestesia geral, englobam a retirada das amígdalas e as faringoplastias, que reposicionam os músculos da garganta aumentando o espaço para passagem do ar. Em crianças, é bastante comum também associar a remoção da adenoide.
• Cirurgias do nariz: correção de desvio de septo e insuficiência da válvula nasal, redução de cornetos aumentados, remoção de pólipos. Melhoram a passagem do ar e podem facilitar o uso do CPAP.
• Cirurgia dos ossos da face (avanço maxilomandibular): avança a maxila e a mandíbula para ampliar o espaço da garganta, indicada principalmente para quem tem a mandíbula pequena ou recuada.

Operar o desvio de septo (septoplastia) cura o ronco? Na maioria dos casos, não: a cirurgia do nariz melhora a respiração e ajuda na adaptação ao CPAP, mas, sozinha, raramente resolve o ronco e a apneia.

Nas crianças, a retirada das amígdalas e da adenoide (adenoamigdalectomia) é o tratamento de primeira linha do ronco e da apneia e resolve a maioria dos casos.

No adulto, uma cirurgia é considerada bem-sucedida quando reduz o IAH pela metade e o deixa abaixo de 20 eventos por hora, o que mostra que, em muitos casos, a cirurgia melhora a apneia sem eliminá-la por completo. Podemos falar em cura se o IAH ficar abaixo de 5.

Como toda cirurgia, os procedimentos envolvem riscos que são explicados em detalhes na consulta.

Em resumo

• O ronco é muito comum, mas, quando vem acompanhado de pausas na respiração, pode ser sinal de apneia do sono.
• A apneia acontece quando a garganta se fecha durante o sono, o que frequentemente tem mais de uma causa.
• Sem tratamento, a apneia está associada a pressão alta, arritmias, infarto, AVC e diabetes.
• Na consulta com o otorrino, o diagnóstico é feito avaliando os sintomas, o formato da via aérea e o resultado da polissonografia.
• O tratamento é individual: perda de peso, CPAP, aparelho intraoral, exercícios de fortalecimento e, em casos selecionados, cirurgia.

Perguntas frequentes

Apneia do sono tem cura? Depende da causa. Em crianças com amígdalas e adenoide aumentadas, o tratamento pode resolver a apneia. Em adultos, a apneia em geral é controlada com tratamento contínuo. A perda de peso pode reduzir bastante a gravidade.

O que é asfixia noturna? É o nome popular para a sensação de sufocar durante o sono, comum na apneia. Quando a sensação de sufocamento continua mesmo depois de acordar, pode se tratar de outro problema, como refluxo, que precisa ser diferenciado da apneia na consulta.

Quanto tempo dura uma apneia? Por definição, uma apneia dura pelo menos 10 segundos, e muitas duram mais do que isso.

Quantas horas por noite devo usar o CPAP? O ideal é usar o CPAP durante todo o tempo de sono. Considera-se adesão mínima mais de 4 horas por noite em mais de 70% das noites.

Criança que ronca precisa ir ao otorrino? Sim. O ronco frequente na criança pode causar repercussões negativas na qualidade do sono e no crescimento da face. Geralmente é causado por amígdalas e adenoide aumentadas, e merece avaliação.

Existem primeiros socorros para apneia do sono? Não são necessários. A pausa da apneia do sono se resolve sozinha. Quem presencia as apneias não precisa acordar a pessoa nem fazer nenhuma manobra; o que ela precisa é de uma consulta para avaliar e tratar a apneia. Já falta de ar com a pessoa acordada, engasgo que não passa depois de acordar, dor no peito ou desmaio não são sinais de apneia do sono e pedem atendimento de urgência.

Cada caso é diferente

O ronco e a apneia do sono têm tratamento, e o primeiro passo é entender o que está acontecendo no seu caso. Se você se identificou com os sintomas deste artigo, agende uma avaliação.

Referências

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